乳腺癌是我国女性发病率最高的恶性肿瘤，严重威胁着女性的生命安全，年轻乳腺癌占全部患者的10%～15%[1]。随着生育年龄推迟及国家生育政策开放，乳腺癌患者的生育意愿逐渐增加，当前乳腺癌患者5年相对生存率已超过80%，90%的患者有生育需求[2]，但乳腺癌的综合治疗往往会影响生育能力。随着生育力保存技术的迅速发展，肿瘤治疗决策与生育力保护时机较为关键，因此及时开展生育力保存的多学科诊疗十分必要。《医师报》特别邀请到浙江大学医学院附属邵逸夫医院陈文军教授、浙江省肿瘤医院丁小文教授、浙江大学医学院附属妇产科医院龙景培教授、浙江大学医学院附属第二医院陶思丰教授和浙江大学医学院附属第一医院魏海燕教授对年轻乳腺癌患者的生育力保护以及新型冠状病毒肺炎疫情期间乳腺癌合理化诊疗的临床经验及建议。

中国乳腺癌主要集中于45～49岁，平均发病年龄比欧美国家低10岁左右，呈年轻化趋势[3]。在中国，年轻乳腺癌患者（发病年龄≤35岁）占全部乳腺癌患者10%以上，极年轻乳腺癌患者（发病年龄≤25岁）占全部乳腺癌患者0.5%[4]。随着生育年龄的延迟，部分女性在诊断为乳腺癌时尚未生育；国家二胎三胎政策的开放，部分已生育的年轻乳腺癌患者仍有再次生育的意愿；日益进步的诊疗技术亦极大提高了患者预后和生存。青年乳腺癌患者不再仅满足长期生存。研究显示68%～78%的育龄期女性癌症患者有生育需求，且希望治疗后可恢复生育能力[5]。随着生殖医学的不断发展，针对年轻乳腺癌患者可进行胚胎、卵母细胞、卵巢组织的冷冻保存，或在治疗前进行药物如应用促性腺激素释放激素（GnRH）类似物保护卵巢等措施[5]（表1）。

表1不同辅助生殖技术特点与效果表

但患者仍对生育有诸多顾虑，如生育对乳腺癌预后的影响，乳腺癌患者妊娠的安全性问题，癌症是否会遗传给下一代、胎儿健康情况，以及辅助生殖技术的安全性问题等。目前研究证据表明，乳腺癌后妊娠不增加早期乳腺癌复发风险，甚至总体存活率更高[6]。乳腺癌后妊娠亦并未增加胎儿先天畸形和基因疾病发生率[7]。即使患者存在基因突变，也可通过基因检测和选择，避免遗传学缺陷向子代传递[8]。辅助生殖技术目前并没有显现出对癌症预后的不良影响[9]。因此，乳腺专科医师需要做好患者的宣教工作，充分告知患者乳腺癌治疗过程的风险，以及现代医学技术对生育力的保存，对年轻乳腺癌患者这一特殊人群生育力的保护应予以充分重视。

新冠疫情特殊时期，很多肿瘤患者的治疗计划无法按时进行，导致乳腺癌患者诊疗不便。江泽飞教授就新冠疫情时期乳腺癌诊疗提出建议，应加强患者全程管理，优先考虑内分泌治疗，优先选择口服化疗药，优先采用短程输液治疗[10]。临床实践中短效药物更换为长效药物，两周方案延长至三周等措施，可以在尽可能安全和规范治疗的前提下最大程度地降低疫情对乳腺癌治疗的影响。对于整个社会疫情防控，临床医师应将分级诊疗、互联网诊疗的全程管理，通过线上线下相结合，基层医院跟省级医院相联合，做到共管患者，真正让患者得到规范化、全方位的全程治疗管理。

部分抗癌药物和治疗措施会导致患者卵巢功能下降，甚至丧失生育能力，延误最佳生育年龄，这与患者日益迫切的生育需求形成矛盾（表2）。在基层中大部分患者已完成孕育，由于对乳腺癌患者妊娠安全性及生育对乳腺癌预后影响的顾虑，再生育意愿并不强烈。即使经医师沟通后进行生殖咨询的患者，在面对复杂的生育保护技术，需要推迟的抗癌治疗周期、以及生育对肿瘤复发、转移等尚不明确的潜在危险等诸多顾虑，也会放弃辅助生殖技术。在临床实践中，可采取在辅助化疗前和化疗过程中使用卵巢功能抑制（OFS）药物保护卵巢功能，以期降低卵巢功能早衰的发生风险，减少生育能力损害。但针对乳腺癌患者妊娠的安全性以及生育对乳腺癌预后影响等问题，目前国内研究较少且大多数为回顾性分析研究，存在较大的偏倚，仍有待进一步的研究探讨。

表2化疗药物损伤卵巢功能风险分级

疫情期间的分级诊疗仍存在基层医院诊疗规范尚不规范等问题，需要提高县域诊疗能力、加强规范化培训以促进同质化诊疗。乳腺癌患者就诊中应做好疫情防护，临床医师在选择治疗方案时，应选择毒副作用较小、易于管理的治疗方案，以及适当延长复查间隔。如化疗毒副作用管理上，可选择长效升白针；内分泌治疗上，可选择长处方口服药物减少患者就医次数。此外，依托规范化互联网医院平台与患者进行沟通指导治疗，亦保护了临床医师的安全。

虽然生育力保存技术不断发展，但乳腺癌患者的妊娠率并未提高。主要原因在于医患双方尤其是患者对于乳腺癌后生育是否影响生存、以及生育力保护措施是否对抗肿瘤治疗效果产生不利影响还心存顾虑。年轻乳腺癌患者抗肿瘤治疗前为更好地保存生育能力，常采用辅助生殖技术来预先冻存胚胎、卵子或卵巢组织的方法，但为获取成熟的卵母细胞，需要刺激卵巢，可能要推迟2～6周的抗乳腺癌治疗，这可能延误最佳化疗时机，因此常常由于患者的恐惧心理而放弃了这些保存生育能力的方法，而直接进行化疗等抗肿瘤治疗，又因此产生了日后有生育意愿时担心卵子质量缺陷、不得不放弃生育的情况。

此外，生育时机的选择亦较为关键，当前尚无关于乳腺癌女性生育的最佳时机的共识，且仍缺乏充足的研究数据以界定相对安全的妊娠时机。根据乳腺癌的不同病理特征，患者常需在术后3～5年、内分泌治疗停药3个月以上方考虑妊娠，这可能导致患者错过最佳生育时机[11]。

另外，辅助生殖技术仍存在一定伦理问题，如卵母细胞冻存的女性死亡或胚胎冻存的夫妻一方死亡或离异后，卵母细胞和胚胎的所有权和使用权归属问题等。最后，患者对自身癌症是否会遗传给下一代的顾虑及对胎儿健康情况的担忧亦影响着妊娠率。总体上，目前研究显示抗肿瘤治疗后妊娠并不增加胎儿先天畸形和遗传疾病风险[6]，且随着科学技术的不断发展，包括孕前诊断、治疗技术日新月异，乳腺癌患者治疗后怀孕生育可认为相对安全，并不会增加不良预后的风险。加大对女性恶性肿瘤患者生育力保护及健康宣教工作，护航患者健康及正常生育，一直在路上。

年轻患者(25岁)的卵巢功能较强，化疗后基本功能可恢复，对生育能力的影响可能较小。但对于25~30岁已完成生育的患者而言，在治疗时再生育的意愿可能并不强烈，后续经过抗肿瘤治疗后，可能会出现卵巢功能下降，甚至丧失生育能力。部分患者会在完成抗肿瘤治疗后，出现再生育的意愿。这导致25~30岁更需要保存生育力的人群，由于治疗前的生育意愿不强烈而放弃保存生育力的机会。

乳腺癌患者的治疗在疫情时期受到了较大的影响，如何使患者获得及时、有效的诊治不仅是临床医师急需解决的问题，但同时也需要地区政府、卫生部门的支持，切实落实互联网诊疗医保相关政策的调整，真正做到便利患者。由于交通、地区管制，部分患者转而就诊于当地医院，一定程度上促进了基层医疗水平的提高。基层医师需要更加规范治疗措施，同质化诊疗服务，让患者安心的在当地治疗。

图1女性生育力保存流程图

对于每个患者而言，很难确定具体的最佳怀孕时机，需要综合考虑患者的整体情况，包括身体状况、乳腺癌病理特点和肿瘤复发风险等。临床医生应该充分告知患者抗肿瘤治疗与生育的利弊，并给予专业的建议。对于育龄期的女性早期乳腺癌患者，一般建议其度过复发高峰期后，即初诊结束后2～5年可考虑备孕。但是，对于高复发风险患者或需要长期辅助内分泌治疗的患者，需延长至5-10年或内分泌治疗结束后再考虑妊娠。

由于疫情防控需求，包括乳腺外科在内的各种医疗工作都受到不同程度的影响，临床工作模式存在较大变动。因此，推行门诊化疗，优化治疗方案的制定策略，鼓励患者就地治疗。疫情期间强调对患者进行全程管理，不应仅局限于某所医院或某个中心，而应是多所医院作为整体，加强地方医院与省级医院之间的衔接合作，以团队的形式，共同做好患者的全程管理，在保障治疗效果的前提下，尽量改善患者的生活质量。

随着乳腺癌诊疗技术的不断提高，对于年轻乳腺癌患者而言，治疗效果不再仅满足于长期生存，患者和医师都需要进一步思考如何保障年轻乳腺癌患者对于生育和生活质量需求的提升，而医务人员需与患者有效沟通，通过多学科的合作模式制定治疗策略，最大程度保护患者的生育力。疫情期间，临床医师应落实分级诊疗，线上线下相结合，基层医院与省级医院相结合，共同做好患者全方位、全程治疗管理，在安全和规范治疗的前提下，最大程度的降低疫情对乳腺癌患者治疗的影响。